บริการเคลม

วิธีการเคลมประกัน

กรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน พร้อมแนบใบสรุปรายการค่ารักษาพยาบาล และใบเสร็จรับเงินต้นฉบับทุกครั้งที่มีการเรียกร้องสินไหมภายใน 30 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล 

เพื่อความสะดวก รวดเร็วในการรับเงินสินไหม ท่านสามารถสมัครใช้บริการรับเงินผลประโยชน์ผ่านบัญชีธนาคารอัตโนมัติ โดยขอรับแบบฟอร์มที ศูนย์ดูแลลูกค้าอลิอันซ์ อยุธยา โทร.1373 หรือดาวน์โหลดแบบฟอร์มที่ ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม พร้อมแนบสำเนาหน้าบัญชีธนาคารแบบออมทรัพย์ที่รับรองสำเนาถูกต้อง

รู้ผลการพิจารณาสินไหมรวดเร็วก่อนใคร เพียงท่านระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือของท่านไว้กับบริษัทฯ กรุณาโทร.1373 ทุกครั้ง เมื่อท่านเปลี่ยนแปลง

  • ผู้ป่วยนอก (OPD)

  • ผู้ป่วยใน (IPD)

  • โรคร้ายแรง (CI, DDB, CB )

  • เสียชีวิต

  • บริการไม่ต้องสำรองจ่าย

ผู้ป่วยนอก (OPD)


1. เจ็บป่วยและรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยนอก (OPD) 

การจัดเตรียมเอกสาร

แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)ตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ ดาวน์โหลดที่นี่
ใบรับรองแพทย์ผู้รักษาที่สถาน พยาบาลนั้น ออกให้ หรือ รายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ (ด้านหลังแบบฟอร์ม) โดยให้แพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่งที่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ และเป็นแพทย์ผู้ตรวจกรอกรายละเอียดตามแบบฟอร์มพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล

  • ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล (ต้นฉบับ)
  • หนังสือยินยอมที่กรอกครบถ้วน พร้อมลงลายมือชื่อ*
  • หลักฐานสำเนาสูติบัตรที่รับรองสำเนาแล้ว(กรณีเป็นผู้เยาว์)*
  • หลักฐานสำเนาบัตรประชาชนที่รับรองสำเนาแล้ว*
  • หลักฐานสำเนาการเปลี่ยนแปลง ชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี)
     

*เพื่อความสะดวกรวดเร็วในการชดเชยสินไหม กรณีบริษัทฯ มีความจำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล หรือ คลินิก

อลิอันซ์ อยุธยา Allianz Ayudhya - How_to_claim_OPD

ผู้ป่วยใน (IPD)

2. เจ็บป่วยและรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) หรือได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ (HS, HB, AI, PA)

การจัดเตรียมเอกสาร

  • แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุ ,ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน หรือโรคร้ายแรง (AI/PA/IPD/CI) ดาวน์โหลดที่นี
  • รายงานแพทย์ ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มบริษัทฯ(ด้านหลังแบบฟอร์ม) โดยให้แพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่งที่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ และเป็นแพทย์ผู้ตรวจกรอกรายละเอียดตามแบบฟอร์มพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล ในกรณีที่เรียกร้องผลประโยชน์เพิ่มเติมตามสัญญา HB Plus เนื่องจากการผ่าตัดซับซ้อน หรือผ่าตัดใหญ่ จะต้องแนบเอกสารรายงานการผ่าตัด (Operative Note)
  • ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลต้นฉบับ (กรณีเรียกร้องค่ารักษารายวันอย่างเดียวให้ใช้สำเนาใบเสร็จได้)
  • ใบแจกแจง รายการค่ารักษาทุกรายการพร้อมรายละเอียดการรับประทานยา
  • หนังสือยินยอมที่กรอกครบถ้วน พร้อมลงลายมือชื่อ*
  • หลักฐานสำเนาสูติบัตรที่รับรองสำเนาแล้ว (กรณีเป็นผู้เยาว์)*
  • หลักฐานสำเนาบัตรประชาชนที่รับรองสำเนาแล้ว*
  • หลักฐานสำเนาการเปลี่ยนแปลง ชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี)*
  • เอกสารทางการแพทย์อื่นๆ ( ถ้ามี )
    - ฟิล์มเอ็กซเรย์ หรือ ใบอ่านฟิล์ม
    - ใบนัดฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าที่ได้รับการฉีดครบ 5 เข็ม กรณีถูกสุนัขกัด
    - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    กรณีได้เบิกจากบริษัทประกันภัย อื่น หรือต้นสังกัด หรือสวัสดิการอื่นๆที่ท่านยื่นก่อนแล้ว กรุณาส่งใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่ประทับตราต้นสังกัด โดยแนบรายการหรือใบแสดงรายการที่สวัสดิการอื่นๆ จ่ายเงินแล้วประกอบด้วยทุกครั้ง และ บริษัทฯ จะพิจารณาจ่ายเพิ่มในส่วนของผลต่าง ซึ่งอยู่ภายใต้ผลประโยชน์ที่ได้ซื้อไว้ในกรมธรรม์
     

* กรุณาส่งเอกสารดังกล่าวทุกครั้งเมื่อ ท่านไม่สามารถใช้สิทธิ์อลิอันซ์อยุธยาแคร์ได้ หรือภาวะโรค/การบาดเจ็บ รุนแรงและเรื้อรัง หรืออื่นๆ เนื่องจากบริษัทฯ มีความจำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล หรือ คลินิก

อลิอันซ์ อยุธยา Allianz Ayudhya - service-claim

โรคร้ายแรง (CI, DDB, CB )

3. การเรียกร้องสินไหมตามสัญญาโรคร้ายแรง (CI, DDB, CB )

การจัดเตรียมเอกสาร

  • กรอกแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม อุบัติเหตุ, ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน หรือโรคร้ายแรง (AI/PA/IPD/CI) ดาวน์โหลดที่นี่
  • รายงานแพทย์ ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มบริษัทฯ(ด้านหลังแบบฟอร์ม) ที่แถลงผลการวินิจฉัยโรคโดยละเอียด โดยให้แพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่ง ที่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ และเป็นแพทย์ผู้ทำการตรวจรักษา กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนทุกรายการพร้อมลงนามและประทับตราโรงพยาบาล
  • เอกสารทางการ แพทย์อื่นๆ เช่น ฟิล์มเอ็กซเรย์พร้อมรายงานผลการอ่านฟิล์ม สำเนาประวัติการรักษา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจชิ้นเนื้อ หรือผลทางพยาธิสภาพ
  • กรมธรรม์ประกันชีวิตต้นฉบับ
  • หนังสือยินยอม ที่กรอกโดยครบถ้วนพร้อมลงลายมือชื่อ
  • หลักฐานสำเนาบัตรประชาชนที่รับรองสำเนาถูกต้อง

เสียชีวิต

4. เสียชีวิต

กรุณาติดต่อ ศูนย์ดูแลลูกค้า โทร.1373 เพื่อแจ้งให้บริษัททราบทันที และยื่นเอกสารมรณกรรมให้บริษัทฯ ภายใน 14 วันนับแต่วันที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต

การจัดเตรียมเอกสาร

เสียชีวิตโดยสาเหตุธรรมชาติ อาทิ โรคภัยไข้เจ็บหรือความชราภาพ

  • กรมธรรม์ประกันภัยต้นฉบับและใบรับเงินงวดสุดท้าย (ถ้ามี)
  • แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมมรณกรรม ดาวน์โหลดที่นี่
  • แพทย์ผู้รักษาสำหรับสินไหมมรณกรรม
  • ใบมรณบัตรต้นฉบับและฉบับสำเนาที่รับรองโดยนายทะเบียนอำเภอ หรือผู้รับประโยชน์
  • บัตรประจำตัวประชาชนของผู้ตายต้นฉบับ และฉบับสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์ท่านใดท่านหนึ่ง
  • สำเนาทะเบียนบ้าน และสำเนาบัตรประชาชนของผู้รับประโยชน์ทุกคน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  • หนังสือยินยอม ที่กรอกครบถ้วน พร้อมลงลายมือชื่อ
  • ใบนำส่งการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

 
เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือถูกฆาตกรรม หรือมีผลทางคดี กรุณาจัดเตรียมเอกสารเพิ่มเติม ดังนี้

  • สำเนาบันทึกประจำวันตำรวจ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ
  • สำเนาการชันสูตรพลิกศพ (กรณีไม่ได้มีการผ่าพิสูจน์) พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดย เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือ
    รายงานการตรวจศพ โดยสถาบันนิติเวช ฯลฯ(กรณีที่มีการผ่าพิสูจน์ศพ) พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ

ท่านสามารถดาวน์โหลด เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องได้ คลิกที่นี่

บริการไม่ต้องสำรองจ่าย

คือบริการทางด้านการการรักษาพยาบาลที่อลิอันซ์ อยุธยา พัฒนาขึ้น เพื่อให้การบริการแก่ผู้เอาประกันภัย ณ โรงพยาบาลชั้นนำในเครือข่ายอลิอันซ์อยุธยาแคร์ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล

บริการผู้ป่วยในแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claims Service)

คือ การขอใช้สิทธิ์ในการเข้ารักษาตัวแบบผู้ป่วยในโดยไม่ต้องสำรองเงินจ่าย ณ โรงพยาบาลเครือข่ายอลิอันซ์อยุธยาแคร์ 351 แห่งทั่วประเทศ

ขั้นตอนการขอใช้บริการ

แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิ์โดยยื่นบัตรประจำตัวประชาชนกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล เมื่อแพทย์ผู้ตรวจลงความเห็นว่ามีความจำเป็นที่ต้องรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยใน เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะติดต่อกับบริษัทฯ เพื่อแจ้งยืนยันการให้บริการเบื้องต้น เมื่อบริษัทฯ อนุมัติการใช้บริการแล้ว เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบถึงค่าใช้จ่ายที่อยู่ภาย ใต้เงื่อนไขและผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ รวมถึงค่าใช้จ่ายส่วนเกินสิทธิ์ที่โรงพยาบาลจะเรียกเก็บจากผู้เอาประกันภัย โดยตรง

บริการผู้ป่วยนอกแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (OPD Cashless Service)

คือการขอใช้สิทธิ์ในการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอกโดยไม่ต้องสำรองเงินจ่าย ณ โรงพยาบาลเครือข่ายอลิอันซ์อยุธยาแคร์ 71 แห่งทั่วประเทศ


ขั้นตอนการขอใช้บริการ

แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิ์โดยยื่นบัตรประจำตัวประชาชนแก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล เมื่อเจ้าหน้าที่ตรวจสอบสิทธิ์ของผู้เอาประกันภัย แล้วจะแจ้งผลประโยชน์ และความคุ้มครองตามกรมธรรม์ให้ผู้เอาประกันภัยทราบ รวมถึงค่าใช้จ่ายส่วนเกินสิทธิ์ที่โรงพยาบาลจะเรียกเก็บจากผู้เอาประกันภัย โดยตรง

เงื่อนไขการให้บริการ

บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ให้บริการผู้ป่วยนอกแบบไม่ต้องสำรองจ่าย เฉพาะ
- ผู้เอาประกันภัยที่ไม่มีข้อยกเว้นเฉพาะที่ระบุในกรมธรรม์
- กรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาที่กำหนด
- กรมธรรม์ที่ไม่มีค่าใช้จ่ายคงค้างกับบริษัทฯ

  • กรณีที่ ค่ารักษาพยาบาลเกินสิทธิ์ความคุ้มครองภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยจะต้องเป็นผู้ชำระค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินสิทธิ์นั้นให้กับโรง พยาบาล
  • กรณี ที่ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถใช้บริการได้ ผู้เอาประกันภัยสามารถส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมายังฝ่ายสินไหมได้ตามปกติ โดยแนบเอกสารที่ระบุในข้อ 1 และ ข้อ 2 หากบริษัทฯ ตรวจพบว่าการเจ็บป่วย หรือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นนั้น ไม่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของกรมธรรม์ บริษัทฯ จำเป็นต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่ายกับผู้เอาประกันภัยต่อไป
อลิอันซ์ อยุธยา Allianz Ayudhya - bns-registered